Surat Permohonan

* SURAT PERMOHONAN

Perihal : permohonan penetapan Ganti Nama.

Kepada :
Yth. Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Tanjung Karang
Di
Bandar Lampung

“IDENTITAS”

Dengan hormat ,

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama : ADRI LATIF
Tempat/Tgl lahir : kedondong/ 20 april 1 9 9 9
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : jl. Pekon sawah RT 01 RW 01, Ds pesawaran, Kecamatan waylima,
Kabupaten pesawaran
Selanjutnya mohon disebut sebagai———————————————————–pemohon.

“POSITA”

Dengan ini mengajukan permohonan penetapan ganti nama dengan alasan-alasan
Sebagai berikut :
Bahwa Pemohon lahir di Kedondong, pada tanggal 20 april 1 9 9 9 sebagaimana tersebut dalam kutipan akta kelahiran No. 1170/TP/1990 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Tenaga Kerja Kependudukan dan Transmigrasi Kabupaten pesawaran tertanggal 12 April 1990;

Bahwa kedua orang tua Pemohon telah memberi nama kepada Pemohon, yaitu Adri Latif;

Bahwa dengan nama ADRI LATIF, pemberian dari kedua orang tua Pemohon tersebut, pemohon merasa sering sakit-sakitan Pemohon bermaksud hendak mengganti nama menjadi DIRGA WIJAYA;

Bahwa dengan pergantian nama dari ADRI LATIF, menjadi DIRGA WIJAYA, tersebut diharapkan menjadi spirit psikologis positif untuk masa depan dan penghidupan pemohon kedepannya;

Bahwa nama yang dipilih oleh Pemohon tersebut bukanlah merupakan gelar pendidikan atau kebangsaan dan tidak berkaitan dengan salah satu aliran agama / kepercayaan serta tidak pula mengandung unsur Suku, Ras dan Agama (SARA) maupun adat tetapi merupakan nama biasa yang sehari-hari dipergunakan oleh masyarakat umum;

Bahwa maksud dan tujuan Pemohon dalam mengganti namanya tidak lain hanya untuk memenuhi kebutuhan sabagai Warga Negara Indonesia yang baik dengan harapan agar dalam melakukan pergaulan sehari-hari dapat lebih percaya diri di lingkungan masyarakat sekitarnya;

Bahwa pemohon telah memiliki akta yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan Keluarga Berencana dan Catatan Sipil Kabupaten pesawaran sebagaimana tercatat dalam kutipan akta kelahiran No. 1170/TP/1990 perlu dilakukan perubahan

Bahwa untuk proses penggantian nama tersebut selanjutnya Pemohon untuk mendaftarkan pada Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten pesawaran

“PERMOHONAN”

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Tanjung Karang sudilah kiranya menerima permohonan ini dan selanjutnya memeriksa dan memberikan penetapan sebagai berikut :

Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ;

Menetapkan dan memberikan izin kepada Pemohon untuk mengganti namanya dari semula ADRI LATIF menjadi DIRGA WIJAYA.

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pencatatan tentang ganti nama tersebut kepada Kantor Pencatatan Sipil Kabupaten Pesawaran untuk dicatat dan didaftar sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku;

Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon.

Atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih

Hormat kami,

ADRI LATIF